0365/082489

Formular de Consimțământ

Pentru filmare, fotografiere și intervievare de către reprezentanții mass-media

Descărcare Formular

Notă importantă:

Formularul PDF descărcabil va fi disponibil în curând. Între timp, puteți utiliza formularul HTML de mai jos pentru a vizualiza conținutul și structura acestuia.

Formular de Consimțământ - Previzualizare

SPITALUL SOVATA-NIRAJ

Formular de Consimțământ

pentru filmare, fotografiere și intervievare de către reprezentanții mass-media

Subsemnata/ul ________________________________,

CNP: _____________________

Domiciliat/ă în str. _____________________, nr. ___, bl. ___, sc. ___, et. ___, ap. ___,

sector ___, localitatea __________________, județul __________________,

telefon: __________________

În calitate de:

pacient
aparținător
reprezentant legal

Sunt de acord cu:

1. Divulgarea informațiilor cu privire la:

starea mea de sănătate
starea de sănătate a persoanei pe care o reprezint

2. Divulgarea motivelor medicale sau de altă natură:

pentru care mă aflu internat
pentru care se află internată persoana pe care o reprezint

3. Filmarea și intervievarea cu privire la starea de sănătate și difuzarea informațiilor obținute pe această cale pe cale audiovizuală a:

mea
persoanei pe care o reprezint

Cadrul medical în prezența căruia semnez:

Unitatea mass-media care solicită informațiile:

Data:

Ora:

Semnătura pacientului:

Manager: Ec. Fazakas Csaba

Notă: Pentru a utiliza acest formular, printați această pagină sau salvați-o ca PDF folosind funcția de print din browser (Ctrl+P sau Cmd+P).

Instrucțiuni de Utilizare

  1. Completați toate câmpurile formularului cu informații corecte și lizibile
  2. Bifați căsuțele corespunzătoare pentru fiecare punct cu care sunteți de acord
  3. Semnați formularul în prezența unui cadru medical
  4. Asigurați-vă că reprezentantul mass-media completează datele instituției
  5. Păstrați o copie a formularului semnat pentru evidența dumneavoastră